Økonomiens plass i helsevesenet

Sosiologiforeningen i Tromsø inviterte 8. oktober til åpen debatt om «Økonomiens plass i helsevesenet». Etter tiår med reformer har økonomien fått en dominerende plass i det offentlige helsevesenet. Samtidig er helsearbeiderne i større grad styrt og kontrollert utenfra.

SPØRSMÅLET ER HVA dette har som konsekvenser for pasientene og helsearbeiderne. Innledere for debatten var styreleder i Helse Nord Bjørn Kaldhol, professor i helseøkonomi Jan Abel Olsen, klinikkoverlege Mads Gilbert og professor i medisinsk sosiologi Olaug Lian.

ORDSTYRER WILLY GUNERIUSSEN åpnet med å påpeke at helsepolitikken i Norge lenge har vært en kamparena for reformer og kontroll over viktige helseaktører som legene. Tunge innspill fra konsulenter som McKensey har satt økonomistyring i helsetjenesten i fokus.

NØDVENDIG OG RIKTIG helseomsorg er i dag underlagt markedsøkonomiske føringer og en type organisasjonstenkning som vi bare finner i store produksjonsbedrifter. Stadige reformer innordnet etter Lean og HR-modeller har skapt stor uro blant helsearbeiderne som nå er samlet i et opprør mot utviklingen.

SYKEHUSENES EFFEKTIVISERING ETTER Toyota-modellen og innsatsstyrt finansiering (DRG) har skapt en situasjon der helsearbeideren er fratatt motivasjonen som fagutdannet omsorgsperson. Fagkunnskap er erstattet med administrative krav om effektivisering. Situasjonen er i dag så alvorlig at foretakene har hentet inn juridisk bistand i arbeidsmiljø og personalpolitikk

I SIN INNLEDNING beskrev Olaug Lian reformene i norsk sykehuspolitikk de siste femten årene: Innsatsstyrt finansiering - DRG (1997), fritt sykehusvalg (2001), foretaksorganisering (2002) og raskere tilbake/«VIP» (2006). Sosiologiprofessoren understreket viktige utilsiktede konsekvenser av denne reformpolitikken:
(1). ET NORMATIVT paradigmeskifte fra profesjonsetikk til markedslogikk. Markedstenkningen undergraver verdigrunnlaget for helsetjenesten.
(2). FOKUS FLYTTES fra kvalitet til kvantitet.
(3). TIDSBRUK FLYTTES fra pasientkontakt til skjemaproduksjon.
(4). «HELSEFABRIKKEN» KAN påvirke kliniske beslutninger. For eksempel når en hurtig fødsel er mer lønnsom enn en langsom fødsel, vil forløsning med vakuum skaffe ekstra inntekter.
(5). «FLØTESKUMMING»: FORSKNING viser at helseforetakene prioriterer «enkle» og «minst alvorlig syke» pasienter, foran økonomisk risikable pasienter.

LIAN VISTE ET klipp fra filmen «Helsefabrikken» hvor tidligere helseminister Bjarne Håkon Hansen (Ap) proklamerer «the Toyota way» i sykehusene. Her er pasienten en maskindel på et samlebånd.

KONTROLLØRER OVERVÅKER «PROSESSEN» med stoppeklokke for å finne metoder for «prosessforbedring». Vi snakker her om en Lean-styrt produksjon med helsearbeideren som sjelesløs robot i et teknisk inngrep på et avhumanisert menneske.

STYRELEDER I HELSE Nord Bjørn Kaldhol innledet med at han arbeidet ute i det virkelige liv. Som statsrådens lojale tjener er god økonomistyring sentral. Helseforetakene har en plikt til å utnytte ressursene maksimalt og ikke sløse med personalets tid. Inkludert også hvor mange stillinger vi kan spare, sa Kaldhol.

HELSEFORETAKENE BLE OPPRETTET som selskaper i 2001 med sektorpolitiske mål. Formålet var ikke profitt, men mest mulig tjenesteproduksjon i forvaltning av helsetjenester. Helseforetakene skulle iverksette regjeringens politikk innenfor rammer og prioriteringer bestemt av Stortinget.

OVERGANGEN HAR VÆRT trøblete, understreket Kaldhol. Imidlertid har sykehusene utviklet seg fra husholdningsregnskap til å følge norsk regnskapslov. Sykehusene var nedslitte og i elendig tilstand da de ble overtatt fra fylkeskommunen, påpekte Kaldhol.

VIDERE KOM NORD-NORGE dårlig ut i det nye inntektssystemet. Helse Nord fikk 200 millioner kroner for lite hvert år. Hos oss i Helse Nord utgjør pasientreisekostnader 12 prosent av totalutgiftene, mot 3 prosent i Helse Sørøst.

I DAG GÅR Helse Nord med overskudd. Vi har kjøpt inn mye nytt utstyr, nå er fokus på faglig utvikling. I dag mangler vi spesialsykepleiere og det er en utfordring, avsluttet styrelederen.

MADS GILBERT TOK tak i sykehusene som reformarena. Kampen om helseøkonomien i finansieringsmodeller, lokalsykehusenes rolle, egenandeler, profesjonskamp og sykehusreformen er en kamp om velferdsstatens grunnlag og sjel, sa Gilbert. Altså det etiske og moralske grunnlag for velferdsstaten.

GILBERT UNDERSTREKET AT helsetjeneste er krav om etikk, krav om likhet i tilbudene, krav om forsvarlig behandling og krav om omsorgsfull behandling.

I 2001 GJORDE kalkulatorene inntog i helseomsorgen og fokus ble økonomisk lønnsomhet. (Gilbert anbefalte boken «Ordbok for underklassen» av Arne Klyve og Jon Sæverud, omtalt i Dagsavisen 23.03.13).

GILBERT UNDERSTREKET AT helsepolitikk er et barmhjertighetsprosjekt bygd på solidaritet, humanisme og generasjoner med klassekamp. Vi kan ikke bare la de som tenker på profitt overta helsetjenesten. For i dag er pasienten et middel til å tjene penger, men min lojalitet er hos den enkelte pasient, sa Gilbert med et sitat av UiO-professor Anton Hauge: «Vi må ta parti for livet og ikke gå vill» (Gjengitt i Tidsskriftet 1996;116:96).

GILBERT ANBEFALTE OGSÅ studien «Utviklingens pris» av Richard Wilkinsson og Kate Pickett (Res Publica 2012). Studien viser at i dag er en pasient lik penger, omsorg er produksjon og folkelig åpenhet (demokrati) er blitt lukkede styrerom (diktat).

GILBERT UNDERSTREKET AT sykehuset ikke er en produksjonsbedrift, men et komplekst kunnskapshus med fagkunnskap og humanisme som basis. Fenomener som DRG viser galskapen i utviklingen av helseomsorgen i Norge, avsluttet Gilbert.

ØKONOM JAN ABEL Olsen anså faget helseøkonomi som en bedrøvelig vitenskap. For økonomer er økonomisk balanse prioritet nr. 1. I helseomsorgen vil det alltid være for lite penger. Så hvordan oppnå mest mulig med pengene som er bevilget?

MULIGHET FOR ULIKE finansieringsmodeller har drevet fram en enorm reform-iver hos politikere. Vi må selvsagt være lojale til demokratisk vedtatte budsjettildelinger og finansieringsmodeller, enten det innsatsstyrt finansiering for å oppnå lønnsomhet, eller rammebudsjett med inkluderte aktivitetsmål.

FORSKNING VISER IMIDLERTID tydelig at aktivitetsstyrt (DRG-helse) ikke er mer effektiv enn helse drevet på faste budsjett. Og private helsetjenester er heller ikke mer kostnadseffektive enn offentlige, sa Abel Olsen.

I DAG ER det stor internasjonal oppmerksomhet rundt overbehandling og overdiagnostisering. Økonomer ser et behov for mer styring og kontroll med helseøkonomien etter faglige retningslinjer. Det betyr at helsetilbud må kuttes og avgjørelsen må være helsefaglig.

SELVSAGT MÅ DET være lik tilgang for like behov, med en trygg, rettferdig og etisk tilfredshet for alle som trenger helsetjenester. Økonomiske imperativ (lønnsomhet) må absolutt ikke være førende for tilbudet av helsetjenester, men økonomien (budsjetter) vil alltid tvinge fram prioriteringer.

VI SER I dag en overdreven tro på innsatsstyrt økonomi. Vi skal være klar over at en ytre økonomisk belønning fort kan fortrenge indre motivasjon, avsluttet Abel Olsen.

SÅ FULGTE EN debatt med innlegg fra salen. Flere uttrykte stor bekymring for utviklingen i helse-Norge. Omsorg og behandling er avløst av en type økonomisk produksjonstenking som forvitrer grunnleggende verdier som humanisme og nestekjærlighet. Vi har å gjøre med et system som utvikler egosentrisitet og selvopptatthet.
UTFØRER-MODELLEN OG NPM (New Public Management) ble hardt kritisert som en hårreisende trend. Vi trenger ikke NPM eller noen til å passe på oss. Vår motivasjon er å gjøre pasienten frisk, var svaret fra salen.

I DAG ER produksjonspresset så stort at helsearbeidere gir opp og slutter. Vi har en rekke oppsigelser på UNN. Folk orker ikke mer tyning. Vi må ta faget tilbake, ellers taper vi all indre motivasjon, var konklusjonen.

UANSETT RØDGRØNN ELLER blåbrun regjering, er konkurranse, marked og profitt politiske ledetråder i kapitalens frigjøring fra velferdsstaten. Sugerør i offentlige pengebinger er i dag en profitabel business. Helseforetakene driver etter forretningsmessige prinsipper med økonomiske overskudd som mål.
VI KAN FÅ en type helsemarked som i USA. Ifølge økonomiprofessor Abel Olsen viser sammenlignbare tall at USA bruker 50 prosent mer på helse enn Norge. Vi går ut fra at merforbruket er ren profitt. Som produksjonsbedrifter med solide overskudd vil helseforetakene i framtiden kunne være lukrative mål for børsnotering og spekulative oppkjøp.
VÅR KONKLUSJON ER at helsearbeiderne må stå sammen i en samlet kamp mot kapital og helsekasino.